2012 в прямой кишке

Содержание
  1. Полип прямой кишки
  2. Причина образования полипа прямой кишки
  3. Виды полипов прямой кишки
  4. Симптомы полипов прямой кишки
  5. Диагностика полипоза в прямой кишке
  6. Чем опасны полипы
  7. Как лечить полипы прямой кишки
  8. Реабилитационный период после операций на прямой кишке
  9. Профилактика полипов в прямой кишке
  10. Злокачественные опухоли прямой кишки
  11. Группа особого риска: причины рака прямой кишки
  12. Полипы кишечника
  13. Стадии рака прямой кишки
  14. Чем может проявляться рак прямой кишки?
  15. Метастазы при раке прямой кишки
  16. Симптомы рака прямой кишки
  17. Диагностика рака прямой кишки
  18. Лечится ли рак прямой кишки?
  19. Варианты лечения рака прямой кишки на разных стадиях
  20. Профилактика рака прямой кишки
  21. Рак прямой кишки у взрослых. Клинические рекомендации.
  22. Рак прямой кишки у взрослых
  23. Оглавление
  24. Ключевые слова
  25. Список сокращений
  26. 1. Краткая информация
  27. 1.1 Определение
  28. 1.2 Этиология
  29. 1.3 Эпидемиология
  30. 1.4 Кодирование по МКБ 10
  31. 1.5 Классификация
  32. 1.6 Стадирование
  33. 2. Диагностика
  34. 2.1 Жалобы и анамнез
  35. 2.2 Физикальное обследование
  36. 2.3 Лабораторная диагностика
  37. 2.4 Инструментальная диагностика
  38. 2.5 Иная диагностика
  39. 3. Лечение
  40. 3.1 Хирургическое лечение
  41. 3.2. Комбинированное лечение

Полип прямой кишки

Полип прямой кишки — это относительно доброкачественное опухолевидное разрастание, происходящее из слизистой оболочки стенки кишки. Оно может иметь вид шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания. Некоторые полипы располагаются на тонкой ножке, другие — на широком основании. Обычно они не вызывают симптомов или дискомфорта, но при достижении больших размеров могут приводить к нарушениям стула (например, хронические запоры), появлению в кале слизи и примесей крови. Главная опасность новообразований прямой кишки заключается в вероятности их злокачественного перерождения. Поэтому их рекомендуют удалять.

Причина образования полипа прямой кишки

Окончательная причина возникновения доброкачественных новообразований в прямой кишке пока не установлена. Большинство ученых сходится во мнении, что ключевую роль в образовании полипов играет воспалительный процесс. В пользу этого говорят следующие факты:

Еще одним важным фактором, приводящим к развитию полипов в прямой кишке, является наследственная предрасположенность. Вероятность развития полипов выше, если имеются кровные родственники, у которых установлен такой диагноз, причем чем больше таких родственников, тем выше риски.

Кроме того, есть несколько генетических заболеваний, при которых высока вероятность образования полипов в прямой кишке с их последующей трансформацией в колоректальный рак:

Виды полипов прямой кишки

Аденоматозные (железистые) полипы – это образования из железистого или, как его еще называют, секретирующего эпителия. Внешне они имеют форму гриба на тонкой ножке, или узла, располагающегося на широком основании. Размеры у них разные и могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность полипа может быть гладкой, бархатистой или бугристой, как у цветной капусты.

Обычно симптомов никаких нет, и обнаруживаются новообразования при проведении профилактических осмотров или во время обследования по поводу других заболеваний, локализующихся в прямой кишке.

Разновидностью железистых полипов являются ворсинчатые полипы. Они имеют большие размеры, располагаются на плоском основании. Поверхность у них бархатистая или бугристая. По сравнению с другими типами полипов, они имеют наибольший риск злокачественного перерождения. В ряде случаев они могут вызывать синдром гиперсекреции – обильное выделение слизи из ануса и снижение уровня калия в крови. Пациенты при этом жалуются на зуд в заднем проходе.

Фиброзные полипы. Внешне имеют форму узла овальной или круглой формы, размеры варьируют от нескольких миллиметров до 4 см. Поверхность белесого или сероватого цвета, часто покрыта язвами. Располагаются такие полипы по зубчатой линии анального канала. При микроскопии обнаруживается плоский эпителий, а в строме (основной опорной структуре) обнаруживается большое количество соединительной ткани, в частности, коллагена, фибробластов и тучных клеток.

Симптомы полипов прямой кишки

В подавляющем большинстве случаев новообразования в прямой кишке не имеют каких-либо специфических симптомов, которые могли бы указать на наличие данной патологии. Поэтому их чаще всего обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний. Но если их много, и они имеют большие размеры, некоторые признаки можно уловить.

Из симптомов могут быть:

Эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться и при других заболеваниях – хроническом геморрое, раке прямой кишки и др.

Диагностика полипоза в прямой кишке

Как мы уже говорили, полипы прямой кишки имеют скрытое течение и могут никак себя не проявлять. Поэтому ключевое значение имеют профилактические осмотры. В некоторых странах даже существуют скрининговые программы, когда людям старше определенного возраста (обычно после 50 лет) рекомендовано периодически делать тотальную колоноскопию с одномоментным удалением обнаруживаемых доброкачественных новообразований.

Данное исследование предполагает осмотр всей поверхности толстой кишки с помощью эндоскопического оборудования – гибкой трубки с системой холодного освещения и видеокамерой. Эндоскоп передает на монитор увеличенное изображение исследуемого участка, что позволяет визуализировать полипы в несколько миллиметров. Помимо видеокамеры он оснащен манипуляторами, которые помогут одномоментно удалить обнаруженное новообразование и отправить его в лабораторию для более детального исследования. Сокращенный вариант колоноскопии – сигмоидоскопия, когда с помощью эндоскопа осматривается прямая кишка и частично сигмовидная.

Еще одним методом диагностики является ректороманоскопия – осмотр прямой кишки и частично сигмовидной с помощью ректороманоскопа. Последний имеет вид жесткой трубки с системой освещения и подачи воздуха в кишку для расправления ее стенки. Камеры, подающей увеличенное изображение на экран, здесь нет. Осмотр производится исключительно под визуальным контролем врача. Тем не менее прибор позволяет взять биопсию и удалить полипы.

Помимо визуальной диагностики, могут использоваться следующие исследования:

Таким образом, на сегодняшний день золотым стандартом является эндоскопическое исследование. Оно не только позволит выявить новообразование, но и одновременно провести его удаление.

Чем опасны полипы

Главная опасность полипов заключается в злокачественном перерождении, т. е. превращении в рак прямой кишки. Риски малигнизации зависят от следующих факторов:

Если у пациента имеется один или несколько факторов риска, мы приглашаем записаться на прием к проктологу для проведения обследования и назначения профилактических или лечебных мероприятий. В нашей клинике работают квалифицированные врачи с большим опытом работы. Записаться на прием можно по телефонам, указанным на сайте.

Как лечить полипы прямой кишки

Единственный метод лечения полипов прямой кишки – это их хирургическое удаление. Как правило, эта процедура проводится при колоносокопии или сигмоидоскопии:

В некоторых случаях в нашей клинике полипы в прямой кишке удаляют хирургическим методом (скальпелем) через задний проход. Такая операция называется трансанальная резекция. Ее можно провести, если новообразование располагается на уровне не более 10 см от анального канала.

Если полипов в кишке слишком много (например, при наследственном полипозе или неспецифическом язвенном колите, их количество может превышать десятки), проводят операцию под названием тотальная колонэктомия. Она подразумевает удаление толстой кишки с частичным сохранением подвздошной и прямой кишки и наложением между ними анастамоза (соединение их между собой). Это очень сложная и калечащая операция, поэтому выполняется по строгим показаниям. Но только она позволяет предотвратить развитие злокачественного новообразования в толстой кишке.

Реабилитационный период после операций на прямой кишке

Период восстановления после удаления полипа прямой кишки занимает около 2-3 недель. В это время рекомендуется придерживаться следующих правил:

Обратите внимание, удаление полипов не предотвращает возникновения новых образований, поэтому регулярно проходите необходимое обследование.

Профилактика полипов в прямой кишке

Поскольку достоверная причина образования полипов в прямой кишке пока неизвестна, специфичных мер профилактики нет. Тем не менее есть определенные рекомендации, которые позволят снизить риски возникновения новообразований.

Учитывая то, что главной опасностью полипа в прямой кишке является его малигнизация, рекомендуется своевременно проходить осмотры (колоноскопию) с одновременным удалением обнаруженных полипов. Кратность обследования рекомендуется врачом, исходя из возраста и анамнеза пациента. В среднем людям старше 50 лет необходимо выполнять данную процедуру хотя бы один раз в десятилетие.

В Европейской клинике колоноскопию проводят квалифицированные врачи-эндоскописты на оборудовании экспертного класса от всемирно известной компании Olympus, что позволяет выполнять данное исследование с максимальной эффективностью.

Источник

Злокачественные опухоли прямой кишки

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, которая развивается в конечном отделе пищеварительного тракта, прямой кишке. Такие злокачественные новообразования объединяют с опухолями толстой и сигмовидной кишки под термином «колоректальный рак». В современном мире это один из самых распространенных типов рака.

Группа особого риска: причины рака прямой кишки

В большинстве экономически развитых стран, за исключением Японии, рак прямой кишки — один из самых частых типов рака, встречающийся и у мужчин, и у женщин. Статистически достоверна взаимосвязь частоты развития рака прямой кишки и большого количества употребляемых в пищу мяса и животных жиров, дефицита в рационе питания грубой клетчатки и пищевых волокон, а также малоподвижного образа жизни. Рак прямой кишки занимает стабильное 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45-55% среди новообразований кишечника.

К предраковым заболеваниям прямой кишки относят хронические воспалительные заболевания толстого кишечника: хронический проктит, хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит, болезнь Крона.

Полипы кишечника

К заболеваниям с наиболее высокой онкогенностью относят полипоз кишечника из-за высокой частоты малигнизации (озлокачествления). Трансформация в рак происходит как при одиночных полипах в прямой кишке, так и при наличии множественных очагов. Особенно это касается случаев наследственного полипоза в семье.

В соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения, аденомы кишки делятся на три разновидности: тубулярные, ворсинчато-тубулярные и ворсинчатые. Важную роль имеет первичная гистологическая диагностика биопсии полипов, полученной в ходе колоноскопии: например, ворсинчатые аденомы малигнизируются в 35-40% случаев, а в случае трубчатых аденом риск озлокачествления ниже – до 2-6%. Риск озлокачествления увеличивается в зависимости от размеров аденомы, особенно если ее диаметр более 1 см.

По данным биопсии, от 0,2 до 11% всех аденом кишечника, удаленных во время эндоскопии, содержат раковые клетки. Поначалу развивается «рак на месте», внутрислизистая карцинома, дисплазия высокой степени или инраэпителиальная неоплазия. Этими терминами обозначают злокачественные опухоли, которые находятся в самых поверхностных слоях слизистой оболочки. Их обозначают как Tis или рак на стадии 0. Такие злокачественные опухоли не метастазируют.

Когда опухоль прорастает в подслизистую основу, такой рак уже считается инвазивным, он может распространяться в лимфатические узлы и давать отдаленные метастазы.

Стадии рака прямой кишки

Опухоли прямой кишки классифицируются в соответствии с общепринятой системой TNM, в которой учитываются характеристики первичной опухоли (T), наличие очагов поражения в регионарных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (M).

Буква T может иметь индексы is, 1, 2, 3 и 4. Tis – опухоль, которая находится в пределах поверхностного слоя слизистой оболочки, не распространяется в лимфатические узлы и не метастазирует. T4 – рак, который пророс через всю толщу стенки прямой кишки и распространился в соседние органы.

Буква N может иметь индексы 0, 1 и 2. N0 – опухолевых очагов в регионарных лимфоузлах нет. N1 – очаги в 1–3 регионарных лимфоузлах или поражение брыжейки. N2 – очаги более чем в трех регионарных лимфатических узлах.

В зависимости от этих характеристик, выделяют пять стадий:

Чем может проявляться рак прямой кишки?

Прямая кишка делится на 3 части:

Злокачественные новообразования прямой кишки чаще всего локализуются в ампулярном отделе (до 80 % случаев), реже всего – в аноректальном отделе (5-8 %).

В ампулярном и надампулярном отделах прямой кишки, покрытом однослойным железистым эпителием, чаще наблюдается железистый рак – аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр. В целом аденокарцинома составляет 96% от всех случаев колоректального рака. Эта опухоль развивается из железистых клеток слизистой оболочки, которые продуцируют слизь. Чаще всего, употребляя термин «колоректальный рак», врачи имеют в виду именно аденокарциному.

Аноректальный отдел прямой кишки, выстланный многослойным плоским неороговевающим эпителием, чаще поражает плоскоклеточный рак и меланома. Плоскоклеточный рак составляет около 90% злокачественных опухолей аноректального отдела.

Метастазы при раке прямой кишки

Анатомические особенности прямой кишки, ее кровоснабжения и лимфооттока, определяют и характер преимущественного распространения метастазов:

Симптомы рака прямой кишки

Диагностика рака прямой кишки

Основу диагностики рака прямой кишки составляют эндоскопические методики и биопсия. Опухоль можно выявить с помощью проктоскопа – специального инструмента с миниатюрной видеокамерой, который вводят в прямую кишку. При этом врач может увидеть новообразование, определить его размеры, положение, оценить, насколько близко оно расположено по отношению к сфинктеру.

Колоноскопия позволяет оценить состояние не только прямой, но и всей толстой кишки. При этом через задний проход вводят колоноскоп – инструмент в виде тонкой длинной гибкой трубки с видеокамерой. Его проводят через всю толстую кишку, осматривая ее слизистую оболочку. Колоноскопия – безболезненная процедура, во время нее пациент находится в состоянии медикаментозного сна.

Во время эндоскопии проводят биопсию: врач получает фрагмент патологически измененного участка слизистой оболочки и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Для оценки стадии рака прямой кишки и поиска метастазов применяют УЗИ брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, МРТ, компьютерную томографию, ПЭТ-сканирование. Трансректальное УЗИ проводят с помощью специального ультразвукового датчика, который вводят в прямую кишку. Исследование помогает оценить, насколько опухоль распространилась в окружающие ткани за пределами кишки.

Лечится ли рак прямой кишки?

В соответствии с международными протоколами по результатам диагностического обследования определяется распространенность рака прямой кишки. При этом в дополнение к международной классификации TNM, часто применяют разделение рака на 1-4-ю стадии, а также классификацию Дюка, учитывается гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки и особенности метастазирования в зависимости от расположения в прямой кишке, наличие осложнений.

Правильно поставленный диагноз стадии опухолевого процесса при раке прямой кишки позволяет выбрать наиболее рациональную схему лечения с учетом международных руководств, включив в нее хирургическую операцию, лучевую терапию, химиотерапию и терапию таргетными препаратами.

Варианты лечения рака прямой кишки на разных стадиях

На выбор тактики лечения при раке прямой кишки влияют разные факторы, но ведущее значение имеет стадия опухоли.

На 0 и I стадии обычно показано только хирургическое вмешательство. Иногда можно ограничиться удалением полипа – полипэктомией. В других случаях выполняют трансанальную резекцию прямой кишки, низкую переднюю резекцию, проктэктомию с коло-анальным анастомозом, абдоминально-промежностную резекцию. Если операция не может быть проведена из-за слабого здоровья пациента, применяют лучевую терапию,

На II стадии хирургическое лечение сочетают с химиотерапией и лучевой терапией. Наиболее распространенная схема выглядит следующим образом:

На III стадии схема лечения будет выглядеть аналогичным образом, но объем хирургического вмешательства будет больше, так как в процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы.

На IV стадии тактика зависит от количества метастазов. Иногда они единичные, и их можно удалить, как и первичную опухоль. Операцию дополняют химиотерапией и лучевой терапией. Для борьбы с очагами в печени может быть применена внутриартериальная химиотерапия, когда раствор лекарственного препарата вводят непосредственно в артерию, питающую опухоль.

Если метастазов много, удалить их хирургическим путем невозможно. В таких случаях бывают показаны лишь паллиативные операции, например, для восстановления проходимости кишки, если ее просвет заблокирован опухолью. Основным же методом лечения является применение химиопрепаратов и таргетных препаратов. Врачи в Европейской клиники подбирают лечение в соответствии с международными протоколами и особенностями злокачественной опухоли у конкретного больного.

Подробнее о лечении рака прямой кишки
в Европейской клинике:
Лечение рака прямой кишки
Проктолог-онколог 5100 руб
Приём химиотерапевта 6900 руб
Скорая онкологическая помощь от 11000 руб
Консультация радиолога 10500 руб

Профилактика рака прямой кишки

Хотя защититься от рака прямой кишки, как и от других онкологических заболеваний, на 100% невозможно, некоторые меры помогают снизить риски:

Источник

Рак прямой кишки у взрослых. Клинические рекомендации.

Рак прямой кишки у взрослых

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

МКА – моноклональные антитела

КТ – компьютерная томография

МРТ магниторезонансная томография

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

РЧА радиочастотная аблация

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ТМЭ – тотальная мезоректумэктомия

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия прямой кишки и локализующаяся в пределах 15 см от ануса при измерении ригидным ректоскопом.

1.2 Этиология

У 3-5% больных раком прямой кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки. У оставшихся пациентов рак прямой кишки имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: хронические воспалительные заболевания прямой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность 9.

1.3 Эпидемиология

Рак прямой кишки занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2013 году в России зарегистрировано 13 099 новых случаев рака прямой кишки и умерло по этой причине 16 795 больных [14]. Следует учитывать, что в России существует только общая статистика для заболеваний прямой кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки и анального канала. Поэтому истинные цифры заболеваемости и смертности несколько ниже.

1.4 Кодирование по МКБ 10

C20 – Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки.

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Эпителиальные опухоли

*опухоли делятся на высоко- (более чем в 95% клеток определяются железистые структуры), умеренно- (железистые структуры определяются в 50-95% клеток), низкодифференцированные (железистые структуры определяются в 5-50% клеток) и недифференцированные (железистые структуры определяются в 50% объёма опухоли представлено внеклеточной слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.

***устанавливается, если >50% внутриклеточного объёма представлено слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM7 (2009)

Для рака ободочной и ободочной кишки используется единая классификация.

Символ Т содержит следующие градации:

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки

Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.

Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).

Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной).

Т – прорастание висцеральной брюшины

Т4b– прорастание в другие органы и структуры

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов

N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.

N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.

N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.

Символ М характеризует наличие или отсутствие

отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе.

М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1:

Таблица 1 – Стадии рака толстой кишки

Стадия

Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 2:

Таблица 2 – Регионарные лимфоузлы, в зависимости от локализации первичной опухоли

Локализация опухоли

Регионарные лимфатические узлы

Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra

Восходящая ободочная кишка

Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media

Печёночный изгиб ободочной кишки

Вдоль a.colica dextra, a.colica media

Поперечная ободочная кишка

Вдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Селезёночный изгиб ободочной кишки

Вдоль a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Нисходящая ободочная кишка

Вдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Вдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis superior, a.mesenterica inferior

1.6.2 Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки

При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:

Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.

Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3

T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя

Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Комментарии: У 3-5 % больных раком прямой кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки.

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

2.4 Инструментальная диагностика

Комментарии: План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции ободочной кишки.

Комментарии: МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Протокол заключения МРТ малого таза при раке прямой кишки должен включать следующую информацию: размеры опухоли, глубину инвазии в стенку прямой кишки, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки, наличие МР-признаков их злокачественного поражения, наличие вовлечения мезоректальной фасции потенциально поражёнными лимфатическими узлами, наличие венозной инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов, наличие МР-признаков их злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки – наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц поднимающих задний проход.

Современные режимы МРТ с использованием диффузно-взвешенных изображений могут повысить информативность проводимого исследования. Внутривенное контрастирование не повышает информативность оценки распространённости опухоли [46]. Окончательное принятие решение о тактике лечения больных раком прямой кишки возможно только по результатам МРТ-исследования.

Комментарий: В 4-5% случаев встречаются синхронные образования, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии на операции [15, 16]. Поэтому полное обследование толстой кишки рекомендуется выполнять всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности – не позднее 3 месяцев после хирургического лечения. КТ-колонография имеет большую по сравнению с ирригоскопией чувствительность в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки [17].

Комментарий: КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса).

2.5 Иная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ia)

1) Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:

2) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС:

3) Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза, MYH–ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – пациенты, у которых выявлено более 10 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС:

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: За исключением MYH–ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключённым семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца–Егерса, Ли–Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

3. Лечение

Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная лучевая, химиолучевая или химиотерапия.

Комментарии: Особенность – благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения с высокой эффективностью.

Показания к проведению органосохранного лечения:

Комментарии: При исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака прямой кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объёме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 30-50 % пациентов. Все больные с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких на долечебном этапе должны обсуждаться совместно с торакальными хирургами/хирургами-гепатологами.

Хирургическое вмешательство в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. Радиочастотная аблация (РЧА) метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может применяться как дополнение к резекции для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельно при невозможности хирургического лечения. Добавление моноклональных антител к химиотерапии не показано при резектабельных метастазах, так как может ухудшать отдаленные результаты. В то же время при потенциально резектабельных очагах, когда в случае объективного ответа есть шанс выполнить R0/R1 резекцию, их применение оправдано). При близком расположении метастатических очагов в печени к магистральным структурам, высоком риске их прогрессирования и перехода в нерезектабельное состояние на первом этапе лечения, по решению консилиума, возможно хирургическое вмешательство на печени (при условии отсутствия симптомов со стороны первичной опухоли). Для остальных пациентов тактика лечения зависит от исходной стадии cTN.

Комментарии: Тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении негативного края резекции [22,62]. Операцию в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к “исчезновению” части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная аблация метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом при невозможности хирургического лечения [23]. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в первой линии терапии.

Комментарии: При исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака прямой кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объёме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 30-50 % пациентов. Альтернативой данному подходу является проведение периоперационной (около 3 мес. терапии FOLFOX или XELOX до резекции печени и столько же после нее) химиотерапии. При распространённом опухолевом процессе в печени, делающем невозможным/сомнительным выполнение R0–резекции, показано проведение максимально активной терапии для перевода этих метастазов в резектабельные. Обычно применяют двойные комбинации химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI) с возможным добавлением (принципы лечения указаны выше) МКА. Другой возможной опцией повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI, к которой возможно добавление МКА, однако более высокая токсичность режима требует осторожности при его назначении. При проведении периоперационной химиотерапии общая продолжительность химиотерапевтического лечения должна составлять 6 месяцев.

Комментарии: альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). После 4-6 циклов выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до суммарной продолжительности 6 месяцев Добавление моноклональных антител к химиотерапии при резектабельных метастазах в печень не показано, так как может ухудшать отдаленные результаты.

Комментарии: Риск проведения операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога, реаниматолога. Больные данной группы подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы.

Комментарии: Даже если пациенту ранее проводилась лучевая терапия, необходимо рассмотреть вопрос о возможности дополнительного облучения или локального стереотаксического лучевого воздействия. Операцию выполняют через 6-8 недель после химиолучевой терапии. В случае невозможности проведения лучевой терапии и выполнения хирургического вмешательства проводят паллиативную химиотерапию.

Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга-проктолога, гепатохирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта, на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.

3.1 Хирургическое лечение

Комментарии: в проведённых исследованиях использование механической подготовки кишечника не влияло на число осложнений, однако оно может выполняться, но на усмотрение оперирующего хирурга [27].

Комментарии: лапароскопические резекции прямой кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж 31.

Нижняя брыжеечная артерия должна быть лигирована непосредственно под местом отхождения левой ободочной артерии. Более высокая перевязка питающего сосуда не влияет на отдалённые результаты лечения, однако допускается, с раздельной высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии и вены при необходимости мобилизации левого изгиба. При этом следует сохранять преаортальное и нижнее брыжеечное вегетативные нервные сплетения. Рутинное выполнение расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимофодиссекции не рекомендуется. При выполнении тотальной мезоректумэктомии (локализация опухоли ниже 10 см от края ануса) рекомендуется формировать превентивную коло- или илеостому на усмотрение оперирующего хирурга. После тотальной мезоректумэктомии операция может завершаться формированием тазового толстокишечного резервуара или анастомоза «бок-в-конец» для улучшения функциональных результатов лечения.

Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с подтверждённым МРТ врастанием опухоли в висцеральную фасцию или мышцы тазового дна.

Комментарии: У пациентов с кровотечением и перфорацией, вызванными раком прямой кишки, показано выполнение оперативного вмешательства с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии. Предпочтение следует отдавать формированию временной или постоянной кишечной стомы. В отдельных случаях, при условии наличия в клинике должного опыта и оборудования, разрешение непроходимости возможно путём стентирования с последующей подготовкой пациента к плановому хирургическому или комбинированному лечению.

3.2. Комбинированное лечение

Комментарии: Лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования. СОД 54 Гр на первичную опухоль. Лечение ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6-18 МэВ на фоне химиотерапии фторпиримидинами. При технической доступности возможно дополнение курса лучевой терапии использованием локальной гипертермии после СОД 16 Гр 2 раза в неделю с интервалом 72 часа при температуре 41-43 0 С в течение 60 минут, всего 4-5 сеансов. Хирургическое вмешательство проводится через 6-8 недель после завершения химиолучевой терапии. Объём облучения на зону регионарного метастазирования должен включать пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные лимфоузлы. Начинается дистанционная лучевая терапия с объемного 3D–планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии. Предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ и МРТ исследований, на основании чего формируется план облучения. Точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации. Возможно проведение лучевой терапии на протонных ускорителях энергией 70-250 МэВ с использованием протонных комплексов.

Добавление в режимы химиолучевой терапии оксалиплатина, иринотекана и моноклональных антител не улучшает результаты.

При местно-распространенных неоперабельных опухолях (сТ4N0-2) на первом этапе обязательно проводится одновременная химиолучевая терапия (50-54 Гр по 2 Гр за фракцию на фоне терапии фторпиримидинами. Хирургическое вмешательство проводится через 6-8 недель после завершения химиолучевой терапии в случае объективного ответа. Возможные варианты химиотерапии представлены в таблице 3.

Таблица 3 – Режимы фторпиримидинов, применяемые в одновременной химиолучевой терапии рака прямой кишки.

Источник

Популярное простым языком
Adblock
detector